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腹壁疾病

 

造口旁疝
    造口旁疝的发生与病人全身和局部的情况密切相关。腹壁薄弱术后腹压增高、营养不良、肥胖和局部感染等均是造口旁疝发生的基础同时,造口部位的选择、造口技术与造口旁疝的发生也明显有关。
■病因
    1.营养不良 恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症、过于肥胖、糖尿病肝肾功能不全及缺乏维生素等,均可影响术后组织的修复,若肠管(或输尿管)与人造通道未能完全愈合,即增加造口旁疝的发生机会。
    2.造口区域的组织缺陷 如造口区域的组织缺损,横向肌肉的收缩作用等,使造口旁组织向四周收缩,致造口的口径扩大
    3.腹壁肌肉的退行性变 老年患者腹壁肌肉出现退行性变修复能力降低,强度薄弱。
    4.放疗和化疗 造瘘(口)者多为结直肠肿瘤、膀胱肿瘤、肠梗阻、克罗恩病等患者术后常需要进行放疗和化疗,影响正常组织的代谢和伤口修复。
    5.手术操作不当 常见情况有:①手术操作粗暴,血管或神经损伤过多导致肌肉萎缩,腹壁强度降低。②无菌操作不严格,止血不彻底,术后出现切口感染。③麻醉不满意,强行牵拉缝合,局部张力过大以及各层组织对合不良。
    6.造口位置选择不当 一般认为造口旁疝的发生率与造口位置的选择有密切的关系。研究表明,腹直肌具有约束功能经腹直肌造口者,造口旁疝发生率较低。而经腹直肌旁或切口造口者,造口旁疝发生率相对较高。而腹膜外造口更可降低造口旁疝以及手术后早期内疝的发生率。
    7.腹内压力的升高 术后患者出现剧烈咳嗽、严重腹胀、排尿困难、腹水或腹内存在较大的肿瘤以及婴幼儿啼哭,均可导致腹内压力升高,进而诱发造口旁疝的发生。
■发病机制
造口旁疝的分类方法有两种。
    1.按疝内物脱出位置分类 有四种类型:①真性造口旁疝:一腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者。临床最常见,约占造口旁疝的90%;②造口间疝:筋膜缺损扩大,腹腔内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出者此型多数合并脱垂;③皮下脱垂:筋膜环完整,肠襻冗长突出皮下系假性疝;④假性疝:由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤,造口肠襻脱垂(图1)。
    2.按疝体大小分类 有4型:①小型造口旁疝:直径<3cm;②中型造口旁疝:直径大于3~6cm;③大型造口旁疝:直径大于6~10cm;④巨大型造口旁疝:直径>10cm。
■临床表现
    与造口旁疝的大小及是否出现并发症有关。早期无明显临床症状或仅在造口旁出现向外突出的皮下肿块,在长时间站立行走或增加腹内压(如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿)时出现,休息或平卧时减小或消失;肿块会渐增大。因疝囊扩张牵扯腹壁和造口,部分病人可出现局部钝痛,坠胀感,饱胀感,消化不良,便秘等不适。巨大疝可影响穿衣和生活。
■诊断
    1.病史 病人2年内有腹部造瘘(口)史
    2.临床特点 造口旁膨胀,或伴有造口肠襻的脱垂;巨大膨胀时伴有腹痛。

 

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